DOMANDA DI MANIFESTAZIONE SPORTIVA
  COMPETITIVA           NON COMPETITIVA

Al Sindaco del Comune di Rolo 

	
(Da presentarsi almeno 30 giorni prima della manifestazione)

Il sottoscritto 	 
nato a 	 il 	 residente a 	
in via 	 nr. 	
C.F. 	
In qualità di 	
In nome e per conto 	
con sede a Modena in via 	 tel. 	

Ai sensi dell’art. 123 del regolamento di esecuzione del TULPS

COMUNICA

Che il giorno 	 dalle ore 	 alle ore 	
In località 	 di questo Comune avrà luogo:
•	Corsa ciclistica
•	Corsa podistica
•	Corsa motoristica
•	Altra manifestazione sportiva: 	

denominata 	

•	E’ richiesta la presenza della Polizia Municipale: 	 SI           NO
•	E’ richiesta la chiusura al traffico delle seguenti strade comunali:
	
•	L’assistenza sanitaria, secondo le prescrizioni della Legge 26/10/1971 n. 1099, sarà assicurata durante lo svolgimento della manifestazione a mezzo di 	

Ai sensi degli artt. 47 e 48 del DPR 445/2000 consapevole delle pene stabilite per le dichiarazioni mendaci di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000

DICHIARA

•	Che la manifestazione ha carattere sportivo e non di lucro

•	Che i partecipanti sono in possesso della certificazione di stato di buona salute rilasciata ai sensi del Decreto del Ministro della Sanità 28/2/1983

•	Di essere in possesso del nulla osta della federazione sportiva competente

•	Comunica che, per quanto riguarda l’area, la manifestazione sarà effettuata su aree pubbliche. 
In tal caso il sottoscritto, a conoscenza della normativa di cui al D. Lgs. 507/1994 e del relativo regolamento comunale (TOSAP) chiede l’autorizzazione all’occupazione di un’area pubblica in via 	, 
n.	 m.	 x m.	 per un totale di mq.	

Dichiara di nominare rappresentante, ai sensi dell’art. 93, 2° comma, del TULPS,
 
Il/la Signor/a 	 
Nato/a a 	 il 	 residente a 	
in via 	 nr. 	
C.F. 	
In nome e per conto della società sportiva 	

Firma del rappresentante 	

SI ALLEGA:	Manifestazione sportiva	
•	Percorso: indicare le vie specificando le progressive KM e se le strade sono S.S./S.P.
Esempio:
•	Strada provinciale n. 	da Km. 	 A Km. 	
•	Strada statale       n. 	da Km. 	 A Km. 			
•	Regolamento manifestazione		
•	Contratto di assicurazione (solo per le ciclistiche e le motoristiche)		
•	Planimetria del percorso		
•	Copia della carta d’identità o di un documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente e dell’eventuale delegato alla gestione (entrambi i lati);		
•	2 marche da bollo da 14.62 € (una per la domanda, una per l’autorizzazione)		

Rolo lì	 	FIRMA